CVJM Lockhausen

CVJM Lockhausen

Einzugsermächtigung


Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass der CVJM Lockhausen den jeweils gültigen Jahresbeitrag in den ersten beiden Aprilwochen eines jeden Jahres von meinem Konto mittels Lastschrift einzieht. Dieser Auftrag gilt bis auf Widerruf.

CVJM-Mitglied:
Vorname und Name:  
Straße mit Hausnummer:  
PLZ und Ort:  
Geburtsdatum:  
Telefon:  
Telefax:  
E-Mail:  
Gruppe:  
Beitragsklasse:
(Bitte ankreuzen)
(  ) Jungscharler (9 bis 13 Jahre)
(  ) Schüler (14 bis 18 Jahre)
(  ) Auszubildende, Studenten (ab 18 Jahre)
(  ) Erwerbstätige, Sonstige
(  ) Familienmitgliedschaft
Bankverbindung:
Kontonummer:  
Bankleitzahl:  
Name des Kreditinstituts:  
Kontoinhaber
(nur falls CVJM-Mitglied nicht Kontoinhaber ist)
 

Falls sich diese Daten ändern, werde ich den CVJM Lockhausen unverzüglich darüber informieren.

Unterschrift:
Datum:  
Unterschrift des Kontoinhabers:  

 

Update: 22.05.2002, U.W.